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                    | Name | Title | Surcharge | ||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Art der Gläser: | ||||||||||||||||||||
| Linkes Auge Sphäre: | ||||||||||||||||||||
| Rechtes Auge Sphäre: | ||||||||||||||||||||
| Linkes Auge Zylinder: | ||||||||||||||||||||
| Rechtes Auge Zylinder: | ||||||||||||||||||||
| Linkes Auge Achse: | ||||||||||||||||||||
| Rechtes Auge Achse: | ||||||||||||||||||||
| Pupillendistanz: | ||||||||||||||||||||
| Linkes Auge Puppillendistanz: | ||||||||||||||||||||
| Rechtes Auge Puppillendistanz: | ||||||||||||||||||||
| Linkes Auge Addition: | ||||||||||||||||||||
| Rechtes Auge Addition: | ||||||||||||||||||||
| Glasqualität: | ||||||||||||||||||||
| 
 | ||||||||||||||||||||
| Beschichtung: | ||||||||||||||||||||
| 
 | ||||||||||||||||||||
| Tönung: | ||||||||||||||||||||
| 
 | ||||||||||||||||||||
 
                                                                         
                                                                                                                                                                                                                             
                                                                                                                                                                                                                             
                                                                                                                                                                                                                             
                                                                                                                                                                                                                             
                                                                                                     
                                
                                                                     
                                                            